エビスヤ漢方薬局
あきらめないで!不妊症        中国医学には、「補腎(ほじん)」という、生殖臓器を「若返らせる」ことで、卵子・精子・受精卵の生命力を高める治療法があります
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不妊症漢方治療問診表

●送信頂いた【問診】で
体質や原因をある程度把握することができます。
ただし、漢方薬の処方は
  【望診】(舌や顔色を見る)
  【聞診】(声の大きさ、呼吸の確認)
  【切診】(脈や経絡・経穴での確認)
により判断し決定しますので、服薬されるにはご来局いただく必要があります。
このため「ご来局可能な地域」の方に限定して相談をお受けしておりしますことをご了承ください。

妊娠力をあげ、母体としての力をつけるために、問診表にはできるだけ詳しくご記入ください。
専門の薬剤師が、貴方の不妊原因を確認次第、メールにて原因とその治療法、金額について詳しくご説明いたします。

当薬局は、健康ランキングマガジン『健康ナビ』2002年8・9月号で「安心して相談できる漢方薬局」として紹介されました。

(株)ヱビスヤ薬局 薬剤師倫理規定
お名前:
フリガナ:
生年月日: 日生 
性別: 男性  女性
身長: cm
体重: kg

住所

 (記入例:0124567)

※地方性はもちろんですが、山間部・盆地・海側の気候によっても原因は変わります。必ずご記入ください。
電話番号  (記入例:0123-45-6789)
※服薬治療中の患者様の特別な事情を除いて、こちらからご連絡を差し上げることはございません。
E-MAIL
※必ず英数半角でご記入ください。

1:体格
筋肉質でガッチリ型 脂肪太り 水太り 中肉 やせ型

2:体質
丈夫 普通 弱い アレルギー体質
疲れやすい 貧血 汗かき 冷え症
のぼせ症 寒がり 暑がり  

3:性格
意志が強い 気が弱い 楽天的 短気
神経質 涙もろい
   

4:全身
熱性病の時 ( 発汗する  発汗しない)
熱感 かぜ 寝汗 だるい
衰弱 不眠 精力減退 ノイローゼ
自律神経失調症 ふらつく 無気力 眠い

5:血圧
高い 普通 低い
最高( )mmHg、 最低( )mmHg、 脈拍(

6:便
便通 日に
硬便 普通便 兎便 血便
便秘 下痢
便秘と下痢が交互  

7:尿
日中 回 ・ 就寝後
無色に近い 黄色 赤尿 尿が近い
尿が遠い 尿が出にくい
排尿痛互 残尿感
糖尿      

8:皮膚
発疹 水ほう 化膿 かゆい
肌あれ かさかさする
いぼ にきび
ピリピリする 分泌物が多い しみ じんましん
水虫 しもやけ    

9:頭
頭痛( 前 ・ 後 ・ 側 ・ 頂)
頭が重い 頭帽感
ふけ症 頭汗
のぼせ めまい 立ちくらみ 抜け毛
ボーとする      

10:顔
顔色( 普通 ・ 青白い ・ 黒い ・ 黄色い ・ 赤ら顔)
つやがある つやがない
荒れる むくむ

11:眼
充血 痛む 痒い 涙が出る
眼が疲れる かすむ
白目が黄色い  

12:耳・鼻
鼻水( 多い、 少ない、 薄い、 濃い)
耳鳴り 耳だれ 難聴  
鼻づまり 鼻血 鼻が臭い
臭いがわからない
くしゃみ      

13:口・舌
口が渇く 口臭 苦い  
荒れて痛む( 粘膜 ・ 舌)
舌の苔( 白 ・ 黄 ・ 茶)

14:のど
かわく 痛む つかえる  
声がれ ゼイゼイ    

15:咳・痰
咳( 軽い・ ひどい・ 空咳)
痰( 多い・ 少ない・ 粘い・ 薄い・ 切れにくい・ 血痰)

16:首・背・肩
首筋がこる 首の汗 肩が痛む 背中が痛む
肩こり( 右 ・ 左 ・ 両方)
背中がこる( 右 ・ 左 ・ 両方)

17:胸・脇
圧迫感( 胸 ・ 脇腹)
動悸 息切れ 息苦しい 胸痛
乳房痛      

18:胃
胃腸( 普通 ・ 弱い)
食後すぐ痛む 空腹時に痛む つかえる 重苦しい
胸やけ ゲップ 吐き気 チャプチャプ
食欲不振 嘔吐    

19:腹
腹痛( 全 ・ 下 ・ 横)
腹鳴り 張る 冷える ガス
腹水 しぶり腹 吐き気 チャプチャプ

20:手・足・腰
ほてる( 手掌 ・ 足裏)
冷える( 手 ・ 足 ・ 腰 ・ 背)
痛む( 手 ・ 足 ・ ひざ ・ 腰)
むくむ( 手 ・ 足)
しびれる( 手 ・ 足)
麻痺( 手 ・ 足 ・ 半身)
震える( 手 ・ 足)
ひきつる( 手 ・ 足)
関節痛

21:性質
引込み思案 くよくよする ゆううつ イライラする
不安 落ち着きがない
   

22:不眠
入眠困難 眠りが浅い 早く目が覚める 夢が多い

23:婦人科
生理痛( 生理前 ・ 生理前期 ・ 生理後期)
痛み方( 刺痛 ・ 鈍痛 ・ 張痛)
排卵痛( 刺痛 ・ 鈍痛 ・ 張痛)
生理不順( 早 ・ 遅  ・ 不定 ・ 1回/3ヶ月〜無月経 )
月経周期
月経期間
経血量( 多 ・ 普通 ・ 少 ・ 無月経)
経血色( 鮮紅 ・ 赤褐色 ・ 暗赤色)
血の塊( 多い ・ 少ない ・ 無い)
高温期( 10日以内 ・ ときどき12日以上 ・ 必ず12日以上)
おりもの量( 多 ・ 普通  ・ 少)
おりもの質・色( 薄 ・ 粘性 ・ 白 ・ 黄)
排卵期のおりもの( 増加 ・ 変化なし )
人工流産
流産
 
続発性不妊の方:
過去出産 回  最期は 年前

24:男性科
性欲( 強 ・ 普通 ・ 弱)
勃起力( 硬 ・ 普通 ・ 軟)
朝立ち( 毎日 ・ ときどき ・ ほとんどなし)
精液量( 多い ・ 普通 ・ 少ない)
精液色( 乳白色 ・ 白 ・ 透明)
Sex回数( 週1以上 ・ 1〜2週に1回 ・ 月1以上 ・ 月1以下)
経病名( 無精子症 ・ 乏精子症精子 ・ 精子無力症 ・ 精索静脈瘤)

25:舌の状態は?

25-1:舌の色は?(表面に苔がついている場合は周辺の色を見て下さい)
薄く赤みがかかり、鮮やかなピンク色 白っぽいピンク色 濃い赤色 紫がかっているまたは、紫の小さな斑点がある
正常な舌 淡白舌 紅舌 紫舌

25-2:舌苔は?(どちらかに当てはまる場合のみチェックしてください。白い苔が薄くついているのは正常です)
白苔 黄苔
25-3:下記の舌に当てはまる場合はチェックしてください。
舌自体が赤く、ひび割れている 舌の裏側の静脈が太くはっきり見える
 裂紋舌 舌下怒張

備考欄
現在までの治療経過や薬剤師に相談したい事をご記入ください。


▲ 新年は1月6日より順次お応えさせていただきますが
年明け薬局でのご相談やメール相談が大変込み合いますので、
回答に時間をいただきますことを予めご了承ください。


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株式会社 ヱビスヤ薬局
(株)ヱビスヤ薬局 薬剤師倫理規定
漢方男性科・婦人科 ヱビスヤ漢方薬局
薬局開設許可番号 庄内第A4000009号
〒998-0044 山形県酒田市中町1-14-21 ヱビスヤビル1F
TEL:(0234)26-4415 FAX:(0234)26-4416
Mail:info@ebisuya-kampo.co.jp

 
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